陈炳医生的科普号

咳嗽是临床上一个非常普遍的症状，几乎每一个人都发生过咳嗽。但慢性咳嗽大家就不一定会很明白，什么是慢性咳嗽，什么样的咳嗽才算是慢性咳嗽呢？ 定义：咳嗽几乎涉及呼吸系统的所有疾病，《咳嗽诊断与治疗指南》的慢性咳嗽定义为以咳嗽为主要或惟一症状，咳嗽时间≥8 周，胸部 X线检查无明显异常。此定义包括了临床症状、病程、检查三大要素，缺一不可。如果患者伴有明显的气促、呼吸困难、咯血、发热等症状，或胸部 X线检查发现明显的阴影、空洞、容积改变等病变，这些病例均不属于指南界定的慢性咳嗽范畴。 误区：①慢性咳嗽患者伴随症状少，X线检查无明显异常，诊断线索少，加之医生重视不够，临床上经常被误诊漏诊。②患者有其特殊的病因分布。临床大量慢性咳嗽患者被误诊为“支气管炎”或“慢性支气管炎”，不少患者病程长达数年，严重干扰了患者的日常生活、学习和工作。③由于诊断不清，这些患者或者被反复使用各种抗生素治疗，或者反复进行各种无意义的检查，造成极大医疗资源浪费。④慢性咳嗽可以导致心血管、胃肠道、泌尿生殖、神经系统、肌肉骨骼和呼吸等多系统并发症，比如女性尿失禁患者中1/ 4～1/ 3是因慢性咳嗽导致的。 慢性咳嗽该如何问诊？ 提起咳嗽，很多医生自然与呼吸系统疾病联系起来，而常常忽视其他系统的疾病。实际上，咳嗽感受器不仅存在于咽喉、气管、支气管等呼吸系统部位，食管、副鼻窦、外耳道、胸膜、心包等部位亦有咳嗽感受器的分布，上述系统或部位的病变均有可能产生咳嗽症状。因此，在询问病史时，除了呼吸系统外，还要注意消化、耳鼻咽喉、心血管系统的询问。咳嗽还与一些特殊的职业接触史有关，如仓库粉尘、尘螨、花粉、蚕丝、磨菇孢子等，也有职业性接触化学试剂或化学制品所致的报道，如乳胶手套、丙烯酸盐等。咳嗽也是服用 ACEI 类降压药物的常见不良反应。注意上述病史询问，有时可直接从这些病史中得到诊断线索。 咳嗽的特点对诊断亦有帮助，如咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素。多数慢性咳嗽表现为干咳，如患者有较多痰液，应注意有无支气管扩张或慢性支气管炎。如咳嗽以夜间为主，则要高度怀疑咳嗽变异性哮喘( CVA) 。饭后咳嗽或咳嗽加重，提示胃食管反流性咳嗽( GERC) 。 慢性咳嗽还应根据病史来选择有关检查，检查由简单到复杂，先常见病，后少见病。通过病史询问可以得到一些诊断线索，根据病史选择性进行有关检查将更有针对性。当然对于经济条件较好的患者，一次性选择较全面的检查，有可能缩短诊断的时间。对慢性咳嗽患者，指南建议将 X线胸片作为常规检查，一是 X线检查的普及率高，费用低；二是如发现有明显病变者，可根据病变的形态、性质选择进一步检查，以免延误诊断。临床上很多慢性咳嗽患者已在外院多次行胸片，甚至 CT 检查，均未发现异常，如果患者病情无明显变化，则没有必要再次进行 X线检查。 慢性咳嗽的病因有哪些？ 1.咳嗽变异性哮喘：一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。特点是：有明显的夜间刺激性咳嗽；支气管激发试验阳性可以帮助诊断。支气管扩张剂治疗有效。 2. 胃食管反流性咳嗽：典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等，部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状。但有不少患者胃食管反流以咳嗽为惟一的表现（称为胃食管反流性咳嗽）。因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，从而导致咳嗽，属于胃食管反流病的一种特殊类型。也就是说胃食管反流出现食管外表现（咳嗽）。相关机制有两种观点，①是微吸入，②是食管--支气管反射引起的气道神经源性炎症，两者均可引起气道高反应。24小时食管PH监测可以帮助诊断。 3. 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）引起咳嗽：EB是一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。临床表现缺乏特征性，多为慢性刺激性干咳或咳少许黏痰。无气道高反应性，诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%，糖皮质激素有效，支气管扩张剂治疗无效。 4. 鼻后滴漏综合征：各种鼻、咽、喉疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征。鼻后滴漏综合征是引起慢性咳嗽最常见的原因，它的特点是以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽，伴鼻后滴流和咽后壁粘液附着感。喉镜检查可发现咽喉部有粘液附着及呈鹅卵石样滤泡增生。 中医治疗是不是有效？ 中医把咳嗽分为外感和内伤两种，外感又有“风、寒、暑、燥、火”的不同，内伤有气虚、阴虚、痰饮等分别。同时《内经》中提到“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。所以中医治疗咳嗽有各种不同的治法，不但要治肺而且要治其他脏腑。只要临床辨证基本准确，中医治疗咳嗽疗效确切。 本人个人临床主要从以下几方面入手： 痰 1、 痰湿郁滞，肺气不宣：咳嗽痰多，胸闷或胸痛，脉沉弦滑。方用柴胡枳桔汤。如果痰郁而化热，可用清金化痰汤。 2、 痰湿阻肺，涉及到胃：咳嗽痰多，胃脘胀满，吃猪油后咳嗽加重。治疗用平陈汤。 3、 痰湿阻肺，涉及到肝：咳嗽伴口干、口苦，头痛，恶心，舌苔黄，脉弦。治疗用小柴胡汤加减。 阴虚 阴虚作咳：夜间咳嗽，伴咽痒、音哑、口干、舌红少津，脉细。治疗用沙参麦冬汤或麦门冬汤。 气虚 气虚作咳：咳嗽声低无力，吐痰痰质清稀，饥则咳甚。脉濡或脉弱。治疗用六君子汤或补中益气汤。 风热 外感风热:咳嗽不甚剧烈，咽红咽痛，舌苔薄黄，脉浮数。治疗用桑菊饮。 风寒 外感风寒：冬季多见，咳嗽剧烈，伴恶寒，咳而面红，舌苔薄白，脉浮紧。治疗上有喘用小青龙汤，无喘用麻杏甘石汤。 燥 燥咳：咳嗽伴口唇、鼻子、皮肤等处干燥感，舌苔薄少津，脉弦细。治疗用桑杏汤。 中治疗咳嗽需要注意的问题 1、 注意咳嗽发生的季节：春季发病多为风热，秋季发病多为燥，冬季发病多为风寒。 2、 昼夜对咳嗽的影响:夜间咳嗽严重，痰少者为阴虚，痰多者为寒饮。 3、 咳嗽兼有表邪者，必须先解表。初起多兼表邪，病程稍久多为邪入少阳，寒饮内伏，脾胃寒湿。